طلب تأمين طبي

الحالة	نعم	لا
الحمل ( ان وجد يرجى اختيار نعم وذكر الشهر )

القلب والضغط وامراض الشرايين والاوعية الدموية

امراض الغدد الصماء السكري

امراض العظام والام الظهر والعضلات والمفاصل

الاورام الحميدة او الخبيثة او امراض الدم

الامراض والتشوهات الخلقية والوراثية

امراض الكلى والجهاز البولي والتناسلي

امراض الجهاز اللمفاوي والروماتزم وامرض المناعة والحساسية

الامراض السارية والمعدية

العمليات الجراحية والاجراءات الطبية السابقة او الاقامة بالمستشفى

امراض الجهاز العصبي او الامراض العقلية والنفسية

الامراض الجلدية ومضاعفاتها

هل سبق ان اشتركت او مشترك حاليا في رياضة او هواية خطرة

هل تتعاطى اي انواع الادوية

اي اعتلال / شكوى مرضية / امراض غير مذكورة